L’arto inferiore ha una grande importanza per l'uomo, permettendogli la stazione eretta e la deambulazione. Un dolore che ne limita la funzionalità può pertanto compromettere seriamente la qualità della vita, ed essere un segnale di patologie più o meno gravi. Il dolore all'anca, al ginocchio, alla caviglia o al piede ha numerose cause di natura sia patologica che traumatica. Saper riconoscere il tipo di dolore, la topografia di una lesione e la sua natura è importante per una diagnosi corretta della patologia. Il dottor Antonio Guastafierro, specialista in ortopedia e traumatologia, effettua diagnosi precise e indica trattamenti idonei per le patologie a carico dell'arto inferiore.

ANCA


L'anca o articolazione coxo-femorale è costituita dalla testa del femore e dalla cavità acetabolare del bacino (cotile). È un'articolazione portante, sottoposta a forti carichi, ma allo stesso tempo estremamente mobile per consentire la normale locomozione del corpo.


Coxartrosi


La coxoartrosi è la manifestazione artrosica dell'articolazione coxo-femorale; si instaura uno squilibrio tra resistenza della cartilagine e sollecitazioni funzionali causato da fattori generali (genetici, ormonali, metabolici, ambientali) o locali (alterazioni articolari di natura infiammatoria o post-traumatica, fattori meccanici). L'evoluzione è lenta e inesorabile verso l'aggravamento progressivo. I sintomi fondamentali della patologia sono rappresentati da un dolore in sede trocanterica o inguinale, spesso irradiato alla faccia antero-interna della coscia e mediale del ginocchio, e da una limitazione funzionale crescente.

Trattamento

Generalmente con un esame radiografico standard del bacino o al massimo di una proiezione laterale dell'anca è possibile avere un quadro clinico più chiaro nella visita ortopedica specialistica e disporre quindi di un più corretto orientamento terapeutico. Il trattamento della coxoartrosi può essere ortopedico, fisio-chinesi-terapico, medico e chirurgico a seconda dello stadio e delle fasi della malattia.



Fratture di femore


L'interruzione della continuità ossea del femore può essere di origine traumatica o patologica; nel primo caso l'intensità della sollecitazione esterna supera i limiti della normale resistenza ossea, nel secondo caso è la diminuita resistenza dell'osso (osteoporosi, metastasi, cisti, etc.) il fattore responsabile della frattura. In relazione alla localizzazione della frattura la sintomatologia presenta aspetti diversi: nelle fratture laterali del collo femorale si ha accorciamento dell'arto, dolore nella regione esterna dell'anca e impotenza funzionale completa; nelle fratture mediali del collo femorale il dolore è nella zona inguinale con ridotta impotenza funzionale; nelle fratture diafisiarie si riscontra deformità della coscia, dolore spontaneo e impotenza funzionale completa.

Trattamento

Il trattamento varia a seconda del tipo di frattura e dell'età del paziente. Nelle fratture mediali del collo femorale si impone il trattamento chirurgico di sintesi o protesizzazione da attuarsi il prima possibile per evitare complicanze generali; nelle fratture laterali del collo il trattamento chirugico è consigliato per la possibilità di restituire precocemente la mobilità e la deambulazione; nelle fratture diafisarie per evitare immobilizzazioni prolungate si preferisce l'intervento chirurgico di riduzione ed osteosintesi.



Borsite pertrocanterica


Per borsite trocanterica si intende l'infiammazione di una, due o tutte e tre le borse sinoviali collocate sopra e sotto il grande trocantere, estremità ossea prossimale del femore; queste borse sinoviali hanno il compito di separare e migliorare lo scorrimento sul grande trocantere dei tendini dei muscoli glutei, che anch'essi possono essere colpiti dal processo infiammatorio alla loro inserzione sull'osso (entesite).
L'eziopatogenesi dell'infiammazione è multifattoriale (fattori traumatici ripetuti, obesità e sedentarietà, sovraccarico funzionale sui tendini dell'anca, squilibri muscolari ed anatomici, precedenti patologie a carico degli arti inferiori), e la sintomatologia si presenta con un dolore a livello dell'anca (può essere avvertito anche fino al ginocchio) generalmente non acuto ma sempre presente, con possibili edemi e gonfiori sul fianco interessato.

Trattamento

La diagnosi è pressochè clinica, supportata eventualmente da una radiografia, ecografia e/o risonanza magnetica per approfondire meglio l'origine e le cause della borsite. L'approccio conservativo con il riposo da tutte le attività che scatenano i sintomi dolorosi, l'assunzione di farmaci antinfiammatori e un percorso fisioterapico personalizzato rappresenta il trattamento più frequente. Nei casi più gravi o in quelli cronici il trattamento chirurgico può risolvere definitivamente il problema.


GINOCCHIO


Il ginocchio è un'articolazione costituita dall'estremità distale del femore, dall'estremità prossimale della tibia e dalla faccia posteriore della rotula; tendini, legamenti e cartilagini completano l'articolazione riducendone i movimenti alla sola flessione ed estensione.


Gonartrosi


La gonartrosi è la manifestazione artrosica dell'articolazione del ginocchio; la progressione della patologia degenerativa, se non contrastata, determina un quadro ingravescente di disabilità, con progressive limitazioni nelle comuni attività di vita. L'eziopatogenesi è multifattoriale (genetica, obesità, attività sportiva agonistica, morfotipo, comorbilità) e la sintomatologia si presenta con dolore locale, ipotrofia quadricipitale, limitazione articolare e nelle fasi avanzate ginocchio globoso e deviazioni assiali. Gli esami radiologici rappresentano il più importante e spesso l'unico atto utile per una diagnosi qualitativa e quantitativa del danno morfologico.

Trattamento

A seconda dello stadio, della sintomatologia soggettiva, dei reperti obiettivi, dell'età del soggetto, della sua attività, delle cause, del morfotipo e delle condizioni funzionali il trattamento può essere conservativo o chirurgico. L'approccio iniziale al ginocchio artrosico deve essere teso a controllare il dolore e a ridurre la progressione della patologia. Talvolta possono essere indicate infiltrazioni locali a base di acido ialuronico o, per via artroscopica, il lavaggio articolare. La risoluzione della patologia nei casi più gravi si ottiene con l'intervento di protesizzazione del ginocchio.



Distorsioni del ginocchio


Per distorsione del ginocchio si intende l'insieme delle lesioni capsulo-legamentose, a cui si associano frequentemente anche lesioni dei menischi, prodotte da eventi traumatici che forzano l'articolazione oltre i movimenti che sono fisiologicamente possibili. Queste lesioni possono provocare nell'immediato una vera e propria instabilità articolare acuta, e se trascurate o ignorate, una grave instabilità cronica del ginocchio per lassità dell'apparato capsulo-legamentoso. Le lesioni "centrali" riguardano il legamento crociato anteriore e/o posteriore, e possono essere associate o meno a lesioni "periferiche" (capsula, legamenti collaterali, etc.). La sintomatologia può variare a seconda dell'entità della distorsione e delle strutture coinvolte. In lesioni centrali di una certa entità i sintomi al momento del trauma sono improvviso dolore e sensazione di "crack", seguito da instabilità sotto carico, tumefazione del ginocchio conseguente a versamento articolare.

Trattamento

Esami TC. e RMN completano la diagnosi essenzialmente clinica che si basa sui dati anamnestici e sui segni obiettivi rilevati in sede di visita ortopedica specialistica. L'obiettivo del trattamento è la normalizzazione della situazione con ripristino delle condizioni morfo-funzionali dell'apparato locomotore allo status pre-trauma, con recupero del normale pattern del passo fino alle gestualità più complesse. Nelle lesioni periferiche si procede con un trattamento conservativo seguito da fisiochinesiterapia, previa artrocentesi nelle situazioni più gravi. Nelle lesioni centrali, in particolare in quelle del legamento crociato anteriore, il trattamento è chirurgico specialmente in presenza di lesioni meniscali e/o periferiche associate. La succesiva rieducazione funzionale avrà modalità e tempi differenti a seconda della tecnica adottata.



Fratture del ginocchio


Sono considerate fratture del ginocchio le fratture sovra-condiloidee di femore, quelle isolate dei condili femorali, quelle di rotula, quelle del piatto tibiale e quelle delle spine tibiali. Le più frequenti sono le fratture della rotula che avvengono per traumi diretti come urti o cadute o più raramente per traumi indiretti (brusca contrazione del quadricipite); nella rotula l'entità del danno anatomico cresce all'aumentare del numero dei frammenti e alla tipologia della rima di frattura (una rima trasversale è più grave), con una sintomatologia dominata da tumefazione del ginocchio per emartro, dolore spontaneo e dolore alla pressione esercitata sulla rotula, impotenza funzionale nell'estensione attiva del ginocchio.

Trattamento

Nelle fratture di rotula la diagnosi è effettuata attraverso la raccolta dell'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami radiografici. Il trattamento sarà conservativo per le infrazioni o fratture senza diastasi interframmentaria; in quelle con scomposizione e diastasi interframmentaria e in particolare nelle fratture trasversali di rotula si ricorrerà all'intervento chirurgico di riduzione e sintesi dei frammenti, seguito da ginocchiera e intensa fisiochinesiterapia.


PIEDE E CAVIGLIA


Il complesso caviglia-piede è un punto di appoggio sottoposto a continue sollecitazioni. L'articolazione della caviglia, o tibio-tarsica, è l'articolazione distale dell'arto inferiore capace di sopportare, in appoggio monopodalico, la totalità del peso del corpo quando il piede prende contatto con il suolo nelle comuni attività di marcia, corsa o salto. Il piede presenta una faccia dorsale ed una faccia plantare, incavata più dal lato mediale che da quello laterale.


Alluce valgo


L'alluce valgo metatarso-falangeo è la forma più comune di alluce valgo, una deviazione in valgismo del 1° dito del piede, spesso accompagnato anche da pronazione del dito stesso. La deviazione può essere di grado modesto oppure raggiungere valori molto accentuati. Il dolore, quando presente, può localizzarsi medialmente dove è presente una prominenza ossea di dimensioni variabili che è separata dalla superficie articolare del 1° metatarso da un solco. A tale livello la cute si presenta tumefatta, arrossata, discheratosica e può essere presente una borsa che, per conflitto con la calzatura, può andare incontro a flogosi.

Trattamento

La corretta entità della patologia viene valutata in sede di visita specialistica ortopedica con l'ausilio degli esami radiografici. La prevenzione, in pazienti con piedi a rischio, è costituita dall'utilizzo di calzature congrue a punta larga e tacco non superiore a 5 cm e dall'adozione di opportuni plantari. A deformità instaurata la correzione chirurgica è l'unica soluzione possibile. La scelta del trattamento chirugico più idoneo dipende da vari fattori: età del paziente, sede della deformità, valori angolari del valgismo metatarso-falangeo, valori angolari del varismo metatarsale, presenza o meno di gravi alterazioni degenerative etc. Nei gravi insuccessi del trattamento chirurgico possono essere necessari interventi di artrodesi o artroprotesi metatarso-falangea.



Piede piatto


È una deformità del piede caratterizzata da una riduzione, e a volte scomparsa, dell'altezza della volta plantare e nella deviazione del calcagno in valgismo. Dal punto di vista funzionale il piede piatto si può definire una deformità caratterizzata da uno stato di prevalente o persistente pronazione, in quanto il piede non riesce ad alternare questo assetto con quello opposto di supinazione, sottoponendo le strutture capsulo-legamentose, tendinee, muscolari e vascolo-nervose mediali a distensione continua, senza adeguate pause di riposo. Ciò determina la comparsa di dolore non solo a livello del piede ma anche a livello della caviglia e a volte del ginocchio. Il dolore diventa più frequente e intenso con l'aumentare del peso corporeo e nel caso si svolgano attività sportive. L'impronta plantare mostra riduzione o scomparsa della zona plantare che normalmente, sotto carico, non prende contatto col suolo.

Trattamento

L'esame strumentale principale in caso di piede piatto è rappresentato da quello radiografico, eseguito nelle proiezioni dorso-plantare e laterale effettuate sotto carico. Il trattamento varia a seconda dell'entità della deformità e dell'età del paziente: il trattamento ortesico è indicato dai 4 agli 8 anni d'età e viene condotto mediante l'utilizzo di plantari rigidi su misura, in associazione con il trattamento fisioterapico mirato al potenziamneto dei cosiddetti muscoli "cavizzanti". In età superiore agli 8-9 anni se il trattamento conservativo non ha prodotto la correzione della deformità con riacquisizione di una buona funzionalità, è indicato il trattamento chirurgico, con modalità che dipendono dalla gravità della deformità.



Fascite plantare


La fascia plantare è una resistente aponeurosi, una sottile fascia fibrosa che origina dal processo mediale della tuberosità del calcagno e ne assicura l'inserzione ossea. La sintomatologia dolorosa localizzata alla pianta del piede con eventuale difficoltà alla deambulazione può essere causata da patologie inserzionali (entesopatie), o essere l'espressione iniziale di alcune malattie sistemiche infiammatorie (spondilite anchilosante, psoriasi, etc.). L'entesopatia della fascia plantare può originarsi da una anormale tensione delle strutture tendinee, fasciali e legamentose che si inseriscono sulla tuberosità del calcagno (casi di piede cavo o piede piatto). Il processo cronico e lo stimolo meccanico microtraumatico di queste strutture può portare all'ossificazione della zona di inserzione della fascia e dei muscoli plantari, con la formazione di uno sperone osseo (spina calcaneare), evidenziabile radiograficamente e possibile causa di ulteriore dolore o fastidio.

Trattamento

Il trattamento conservativo è quello più indicato: antinfiammatori, fisiochinesiterapia ed adozione di un plantare di scarico della zona dolorosa calcaneare. Nelle forme più dolorose possono essere indicati cicli di onde d'urto; in quadri clinici resistenti alle terapie conservative può essere indicato il trattamento chirurgico.



Distorsioni della caviglia


Interessano l'articolazione tibio-peroneo-astragalica e sono molto frequenti. L'eziopatogenesi è di origine traumatica con danni al compartimento legamentoso esterno (legamento collaterale esterno e tibio-peroneale) se il piede è stato sollecitato in varismo e supinazione; se il piede è sollecitato in valgismo e pronazione (meno frequente) i danni saranno a carico del compartimento interno (legamento collaterale interno). Le lesioni variano dalla semplice distrazione alla rottura più o meno estesa dell'apparato capsulo-legamentoso interno o esterno. La sintomatologia è caratterizzata da: tumefazione precoce della regione malleolare interessata, ecchimosi tardiva, dolore alla pressione locale e/o alla movimentazione, impotenza funzionale relativa o assoluta.

Trattamento

La diagnosi dell'entità della distorsione si basa sull'esame radiografico, oltre che sull'esame obiettivo clinico. Il trattamento varia a seconda della gravità della distorsione: nelle lesioni lievi è sufficiente un bendaggio elastico adesivo per 15 giorni; nei casi gravi ma senza lassità legamentosa è indicato un'immobilizzazione per 25 giorni in tutore rigido che mantenga il piede in posizione neutra; se è presente lassità legamentosa allora è indicato trattamento chirurgico con successivo periodo di immobilizzazione in gambaletto. In tutti i casi al termine del periodo di immobilizzazione sono indicati cicli di fisiochinesiterapia della caviglia per il recupero funzionale completo.