L’arto superiore permette di compiere azioni semplici o complesse, legate alle più svariate attività. Un dolore che ne limita la funzionalità può pertanto compromettere seriamente la qualità della vita, ed essere un segnale di patologie più o meno gravi. Il dolore alla spalla, al gomito, al polso o alla mano ha numerose cause di natura sia patologica che traumatica. Saper riconoscere il tipo di dolore, la topografia di una lesione e la sua natura è importante per una diagnosi corretta della patologia.
Il dottor Antonio Guastafierro, specialista in ortopedia e traumatologia, effettua diagnosi precise e indica trattamenti idonei per le patologie a carico dell'arto superiore.

SPALLA


La spalla è il distretto anatomico, situato in posizione latero-superiore, sede di 5 articolazioni differenti che nel complesso permettono un incredibile arco di movimento, tale da consentire alla specie umana di posizionare le mani in qualunque punto dello spazio e di acquisire, in tal modo, la capacità di manipolare l’ambiente circostante e svolgere tutte le normali attività della vita quotidiana. Il prezzo di un arco di movimento così ampio lo si paga in termini di perdita della stabilità, che deve essere garantita dalle strutture capsulo-legamentose e muscolari.


Patologia della cuffia dei rotatori


Il complesso anatomico-funzionale costituito dai 4 tendini (sovraspinoso, infraspinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare) che avvolgono come una cuffia la testa omerale può essere affetto da un insieme di quadri anatomo-patologici differenti che vanno da una semplice infiammazione fino ad arrivare a veri e propri quadri di rottura tendinea. La rottura della cuffia dei rotatori è generalmente su base degenerativa, molto più raramente su base traumatica. L’eziopatogenesi è multi-fattoriale (fattori genetici, ormonali, metabolici, meccanici, ambientali), e la sintomatologia può essere dolorosa acuta, molto forte, con marcata riduzione della funzionalità della spalla.

Trattamento

La visita specialistica ortopedica è dirimente e può essere integrata da un esame ecografico della spalla interessata e/o da un esame di risonanza magnetica che rappresenta il gold standard per le problematiche connesse ai tendini della cuffia dei rotatori. Il trattamento varia a seconda del quadro-anatomo-patologico da un approccio conservativo e riabilitativo della spalla fino ad arrivare all’intervento chirurgico artroscopico di riparazione della cuffia dei rotatori.



Lussazione di spalla


Alterazioni e/o lesioni delle strutture capsulo-legamentose nella spalla possono provocare, nei movimenti estremi, la fuoriuscita della testa omerale dalla sua sede e la perdita dei normali rapporti articolari con la cavità glenoidea della scapola, configurando il quadro patologico di lussazione di spalla. Pur essendoci quadri di lassità costituzionale, nella maggior parte dei casi il primo episodio di lussazione è legato ad un evento traumatico. Accanto alle lesioni dei tessuti molli possono verificarsi anche lesioni ossee che a lungo andare e con il ripetersi degli episodi di lussazione possono creare delle vere e proprie modifiche del profilo osseo con quadri patologici più gravi.

Trattamento

La visita specialistica ortopedica permette di valutare eventuali quadri di instabilità gleno-omerale. La risonanza magnetica con mezzo di contrasto e la TC pico sono utili esami diagnostici da affiancare all’esame clinico.
Il trattamento conservativo con la riduzione della lussazione, un conseguente periodo di immobilità e una terapia riabilitativa specifica, può conferire la “restitutio ad integrum”, ma in un numero abbastanza frequente di casi si va incontro ad episodi di lussazione recidivante per il danno irreversibile delle strutture capsulo-legamentose e la perdita della loro capacità contenitiva e stabilizzatrice. In questi ultimi casi e laddove la riduzione della lussazione non è stata possibile, si deve ricorrere al trattamento chirurgico.



Capsulite adesiva - spalla congelata


La capsulite adesiva, anche detta “spalla congelata”, è una patologia caratterizzata da un’infiammazione della capsula articolare della spalla, un rivestimento di tessuto connettivo che circonda l’articolazione mantenendola lubrificata; l’infiammazione compromette il normale volume della capsula stessa causandone un irrigidimento con perdita della normale elasticità. In una prima fase si avverte dolore intenso e diffuso con una minima limitazione funzionale dei movimenti della spalla; nella seconda fase, quella di “congelamento”, il dolore diminuisce ma aumenta notevolmente la perdita di movimento; nella fase successiva di “scongelamento” la spalla riprende gradualmente la mobilità con una sintomatologia dolorosa modesta. È importante sapere che la patologia ha una progressione e un decorso molto lento che può durare anche molti mesi. L’eziopatologia è ancor'oggi oggetto di studio per cui è più corretto parlare di capsulite adesiva idiopatica.

Trattamento

La diagnosi si basa sui segni obiettivi rilevati in sede di visita ortopedica specialistica. La risonanza magnetica e la radiografia possono essere utili a escludere che i sintomi derivino da condizioni differenti. Il trattamento indicato è conservativo (la durata può essere anche di molti mesi) e teso al recupero della funzionalità dell’articolazione e alla riduzione del dolore: terapia farmacologica associata a fisioterapia, infiltrazioni intrarticolari con cortisonici e anestetici, o anche di acido ialuronico per lubrificare l’articolazione. Solo in caso di fallimento del trattamento conservativo e del protrarsi di questo oltre i 12 mesi, si può prendere in considerazione un intervento in artroscopia o la mobilizzazione in narcosi.



Artrosi di spalla - omartrosi


L'omartrosi è la manifestazione artrosica dell'articolazione gleno-omerale, una delle articolazioni principali della spalla; la malattia artrosica è legata ad una alterazione degenerativa della cartilagine articolare con interessamento successivo di tutti gli elementi che costituiscono l'articolazione. L'eziopatogenesi è multifattoriale: fattori metabolici, ormonali, ambientali e genetici contribuiscono all'insorgenza di un'artrosi idiopatica della spalla, con formazione nel tempo di tessuto osseo irregolare (osteofiti) in sostituzione della cartilagine consumata provocando un'infiammazione cronica locale, perdita di movimento (accompagnata da sensazione di scrosci o blocchi articolari) e dolore nella spalla. L’omartrosi può anche essere secondaria ad una malattia sistemica (artrite reumatoide) o di origine post-traumatica, in seguito ad un danno delle superifici articolari dopo frattura, lussazione o lesione dei legamenti/tessuti molli periarticolari.

Trattamento

La visita specialistica ortopedica, affiancata da esami radiografici standard (a richiesta sono utili anche esami TC e RMN), permette l’identificazione della condizione patologica degenerativa e il trattamento più idoneo da attuare. Nelle forme lievi e nei primi stadi dell'omartrosi, un periodo di fisiochinesiterapia con esercizi riabilitativi personalizzati associato a un trattamento farmacologico possono migliorare la condizione clinica. Tra gli altri trattamenti indicati ci sono anche le infiltrazioni intra-articolari con acido ialuronico e il trattamento artroscopico, con l'obiettivo di “pulire” l'articolazione e rimuovere frammenti di cartilagine e tessuti infiammati. Il trattamento chirurgico di sostituzione protesica è indicato quando tutte le altre opzioni di trattamento sono fallite e valutando attentamente l’età del paziente, il grado di artrosi e lo stato della cuffia dei rotatori.



Fratture di spalla


Sono considerate fratture di spalla le fratture della clavicola, della scapola e dell'epifisi prossimale dell'omero. Il meccanismo patogenetico è generalmente il trauma diretto in incidenti stradali o sportivi ad alta energia oppure traumi a bassa energia da cadute accidentali in soggetti anziani spesso affetti da osteoporosi. La sintomatologia varia a seconda del tipo di frattura: le fratture di clavicola e di scapola si caratterizzano per il dolore e l'impotenza funzionale nei movimenti della spalla e l'atteggiamento di difesa dell'arto; particolare attenzione deve essere prestata alle fratture associate di clavicola e scapola, che configurando il quadro patologico di “floating shoulder” o spalla fluttuante, provocano un distacco completo delle ossa dell'arto superiore dallo scheletro assile; nelle fratture dell'epifisi prossimale dell'omero oltre ai sintomi precedenti si aggiungono un'importrante tumefazione della regione della spalla eventualmente associata ad ecchimosi brachio-toracica (segno di Hennequin) e un frequente interessamento dell'articolazione gleno-omerale.

Trattamento

La diagnosi è effettuata in sede di visita ortopedica specialistica attraverso la raccolta dell'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami radiografici. Nelle fratture dell'epifisi prossimale dell'omero uno studio TC associato a ricostruzioni tridimensionali è di grande aiuto per inquadrare il tipo di frattura, l'entità della scomposizione ed il grado di comminuzione. In accordo con lo specialista ortopedico si opta per il trattamento più opportuno (conservativo o chirurgico) che varia a seconda della tipologia della frattura e dell'entità della scomposizione, tenendo sempre presente l'insorgenza di eventuali complicanze a breve, medio e lungo termine (mal-union, non-union, presenza di lussazioni associate, lesioni vascolo-nervose, etc.) e le condizioni generali del paziente (età, comorbidità, esigenze funzionali).


GOMITO


Il gomito è l'articolazione dell'arto superiore che collega braccio e avambraccio, costituita da tre ossa: l'omero nel braccio, l'ulna e il radio nell'avambraccio che connettono il gomito al polso. Permette i movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione. La sua stabilità è garantita principalmente da due legamenti (il legamento collaterale laterale e il legamento collaterale mediale) e dalle strutture muscolo-tendinee che lo circondano.


Epicondilite - gomito del tennista


L'epicondilite, anche detta "gomito del tennista", è una tendinopatia inserzionale a decorso acuto o cronico che colpisce l’inserzione osteotendinea prossimale dei muscoli epicondiloidei che sono quelli che permettono l'estensione delle dita e del polso. Microtraumi ripetuti e sollecitazioni funzionali a carico del gomito sono fattori determinanti nella genesi della patologia, che ha comunque una certa predisposizione individuale e risulta favorita dalla senescenza fisiologica del tessuto tendineo e da errori nella tecnica di esecuzione di alcuni movimenti iterativi. Il sintomo principale è il dolore spontaneo, accentuato dalla pressione sulla zona dell'epicondilo, con possibile irradiazione alla faccia posteriore dell’avambraccio e della mano, rendendo difficili anche le attività quotidiane.

Trattamento

La visita ortopedica specialistica insieme ad un esame ecografico conferma la diagnosi valutando il grado d’infiammazione dei tendini. Il trattamento più indicato è quello conservativo: riposo dell’arto, terapia medica antinfiammatoria o infiltrazioni locali con preparati cortisonici cronodose, trattamento fisioterapico (ultrasuoni, ionoforesi, etc.). Il trattamento chirurgico viene riservato in quei rari casi che non traggono alcun beneficio dalle terapie mediche e riabilitative dopo un periodo variabile di almeno 6-12 mesi.



Sindrome del canale cubitale


La sindrome del canale cubitale è una neuropatia da compressione o trazione del nervo ulnare, che passa attraverso il canale osteo-fibroso delimitato superiormente dal legamento di Osborne, e inferiormente dal legamento collaterale mediale del gomito, dalla capsula articolare e dall’olecrano. La funzione principale del canale cubitale in condizioni di normalità è quella di proteggere il nervo ulnare da possibili urti e contusioni. Le cause della compressione del nervo ulnare all’interno del tunnel cubitale sono varie e comprendono condizioni che determinano un aumento di volume del contenuto oppure una riduzione del canale, con conseguente danneggiamento del nervo. La sintomatologia varia a seconda del grado di sofferenza del nervo, andando da sensazioni di intorpidimento e/o parestesie (alterazioni della sensibilità) nell’anulare e nel mignolo della mano, ad un intenso dolore sul versante mediale del gomito, dell’avambraccio e della mano, fino a debolezza e atrofia muscolare e paralisi dei muscoli della mano nei casi più gravi.

Trattamento

Importanti esami strumentali a supporto della diagnosi clinica sono gli esami elettromiografico e elettroneurografico, molto utili per quantificare il grado di lesione neurologica e localizzare il livello di compressione. Nella fase iniziale e nelle forme lievi il trattamento è in genere conservativo e si basa su riposo, anti-infiammatori e/o neurotrofici e fisioterapia personalizzata. È importante anche mantenere una postura corretta evitando la messa in atto di movimenti ripetitivi che mantengono il gomito in posizione piegata, e correggendo atteggiamenti e posture irritanti la regione posteriore del gomito. In caso di persistenza dei disturbi nonostante il trattamento conservativo o quando compaiono deficit della sensibilità o della forza, è indicata la terapia chirurgica.



Fratture del gomito


Tra le più frequenti e importanti fratture di gomito rientrano: le fratture della paletta omerale, le fratture del capitello radiale e le fratture dell’olecrano. Il meccanismo patogenetico è riportabile generalmente ad un trauma indiretto (cadute accidentali sulla mano), più raramente diretto (cadute sul gomito). La sintomatologia presenta i segni generici delle fratture: dolore spontaneo accentuato alla pressione locale, tumefazione ed ecchimosi del gomito (specialmente nelle fratture sovracondiloidee dell’omero), limitazione dolorosa o impotenza funzionale in determinati movimenti a seconda del tipo di frattura. È importante prestare attenzione anche alle possibili complicanze che si possono verificare in associazione alle fratture del gomito, alcune di queste anche molto gravi: complicanze nervose, vascolari (sindrome ischemica di Volkmann), complicanze tardive (gomito varo, valgo ed ossificazioni periarticolari), esposizioni della frattura.

Trattamento

La diagnosi è effettuata in sede di visita ortopedica specialistica attraverso la raccolta dell'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami strumentali. Nelle fratture del capitello radiale e in quelle dell’olecrano il trattamento è conservativo con periodo di immobilizzazione in apparecchio gessato brachio-metacarpale solo se la frattura è incompleta o non scomposta, altrimenti si dovrà procedere con un trattamento chirurgico di riduzione e sintesi. Nelle fratture della paletta omerale, salvo rari casi di mancata scomposizione della frattura, il trattamento è chirurgico ancor di più se coesiste un interessamento della superficie articolare. La riabilitazione post-chirurgica assume un'importanza fondamentale e deve essere iniziata il più precocemente possibile onde evitare la più temibile delle complicanze relative al gomito: la rigidità.



Instabilità del gomito


Il gomito è un’articolazione molto stabile grazie ai legamenti collaterale laterale e collaterale mediale, alla capsula articolare e alla muscolatura che si inserisce sulle ossa. Danni a queste strutture per traumi acuti singoli o microtraumi ripetuti possono determinare un quadro patologico di instabilità articolare più o meno grave. L’instabilità si manifesta con una sintomatologia caratterizzata da una sensazione di insicurezza nei movimenti del gomito con possibile insorgenza di dolore e diminuzione della forza muscolare. Sono particolarmente colpiti gli atleti che usano l’arto al di sopra della loro testa in sport come il baseball, il tennis, il cricket, etc. poiché le sollecitazioni violente ripetute possono dare origine ad una lassità del legamento collaterale ulnare che si allenta progressivamente.

Trattamento

La visita specialistica ortopedica permette di valutare eventuali quadri di instabilità del gomito, attraverso la raccolta dell’anamnesi e dei segni obiettivi; esami radiografici sono un utile complemento alla visita per escludere fratture, corpi mobili ed esiti di vecchi traumi. Il trattamento conservativo (farmaci antinfiammatori, riposo e successivamente fisioterapia) è utile solo in casi di instabilità modesta poiché non è in grado di stabilizzare il gomito in modo completo e definitivo. Il trattamento chirurgico con seguente riabilitazione specifica è la scelta più indicata quando la sintomatologia persiste e limita le attività del paziente.


POLSO E MANO


Il polso è un distretto anatomico dell'arto superiore che si trova tra la mano e l'avambraccio, costituito da diverse ossa: il radio e l'ulna formano la parte prossimale dell'articolazione mentre la prima filiera del carpo è formata dal'osso scafoide, semilunare, piramidale e pisiforme che si uniscono a formare la parte distale di questa complessa articolazione. La mano è il segmento terminale degli arti superiori, deputato a funzioni di organo prensile e tattile. La mano ha la forma di una paletta con una faccia posteriore (dorso) ed una faccia anteriore (palmo) che presenta una rilevatezza dalla parte del pollice (eminenza tenare) ed un'altra dalla parte del mignolo (eminenza ipotenare).


Sindrome del tunnel carpale


È una sindrome irritativa o compressiva del nervo mediano, che passa attraverso il canale osteo-fibroso delimitato inferiormente dal radio, l’ulna, lo scafoide, il piramidale e il pisiforme, e superiormente dal legamento trasverso del carpo. Insieme al nervo mediano, il canale ospita i tendini dei muscoli flessori delle dita ed i vasi. Le cause della compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale sono varie e comprendono condizioni che determinano un aumento di volume del contenuto oppure una riduzione del canale. La sintomatologia varia a seconda del grado di sofferenza del nervo, andando dal comune dolore associato a parestesie localizzate alle prime tre dita della mano, all’ipotrofia dei muscoli dell’eminenza tenar con difficoltà a trattenere in presa piccoli oggetti fra pollice ed indice, fino ad arrivare alla paralisi nei casi più gravi.

Trattamento

Importanti esami strumentali a supporto della diagnosi clinica sono gli esami elettromiografico e elettroneurografico, molto utili in casi atipici o nelle eventuali recidive. Nella fase iniziale e nelle forme lievi il trattamento è in genere conservativo e si basa su riposo, anti-infiammatori ed eventuale tutore di polso in posizione neutra. Può essere impiegata anche una terapia infiltrativa cortisonica locale per ridurre la compressione da parte delle strutture infiammate. In caso di persistenza dei disturbi nonostante il trattamento conservativo o quando compaiono deficit della sensibilità o della forza, è indicata la terapia chirurgica.



Malattia di de Quervain


È un’infiammazione della guaina sinoviale dei tendini del pollice (tendine estensore breve del pollice e abduttore lungo del pollice), caratterizzata da un restringimento doloroso della sinovia, e quindi un minor spazio a disposizione per lo scorrimento dei tendini con conseguente attrito e frizione dolorosa con la guaina stessa (tenosinovite). La sintomatologia principale è rappresentata dal dolore al margine del polso e lungo il dorso del pollice nei movimenti di presa, a cui si associa spesso un gonfiore e possibile tumefazione locale. L’eziopatogenesi è riconducibili a predisposizioni individuali di tipo costituzionale, ipersollecitazioni funzionali e sollecitazioni continue (attività ripetitive) delle strutture muscolo-tendinee, malattie reumatiche.

Trattamento

La diagnosi si basa sui dati anamnestici e sui segni obiettivi rilevati in sede di visita ortopedica specialistica. L'ecografia risulta un utile complemento alla diagnosi poiché consente di evidenziare con precisione le alterazioni infiammatorie dei tendini ed i loro rapporti con le pareti della guaina sinoviale. Il trattamento conservativo (riposo funzionale e/o assunzione di farmaci antinfiammatori) è inizialmente quello più indicato; in alcuni casi si può ricorrere alla somministrazione di corticosteroidei mediante infiltrazione. Quando i sintomi sono gravi e non migliorano con le terapie conservative, si rende necessario il ricorso al trattamento chirurgico.



Rizartrosi


L’artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale, situata alla base del pollice, rappresenta la localizzazione più invalidante di osteoartrosi della mano. La lenta e progressiva degenerazione della cartilagine articolare compromette gradualmente la mobilità del pollice, manifestandosi inizialmente con dolore spontaneo che si accentua alla pressione locale e nei movimenti di adduzione-opposizione del pollice, disturbando sempre di più la prensione; l’evoluzione della malattia provoca deformità della regione ed eventuale sublussazione del primo metacarpo, aggravando la sintomatologia con gonfiore, riduzione della forza e limitazione funzionale delle dita. L’eziopatogenesi è multifattoriale (fattori genetici, ormonali, metabolici, ambientali, alterazioni articolari di natura infiammatoria o post-traumatica, fattori meccanici).

Trattamento

La visita ortopedica specialistica insieme all’esame radiografico mirato dell'articolazione trapezio-metacarpale conferma la diagnosi. Generalmente è indicato il trattamento conservativo mediante applicazione temporanea di apposito tutore che limita i movimenti del pollice garantendo il riposo dell’articolazione; in alcuni casi possono essere previste terapie strumentali (ultrasuoni, ionoforesi, etc.) e/o infiltrazioni locali di corticosteroidei. In casi ribelli al trattamento conservativo si rende necessario l'approccio chirurgico.



Fratture di polso e mano


Tra le più frequenti e importanti fratture di polso e mano rientrano: le fratture di Colles e di Goyrand, le fratture dell’epifisi distale del radio, le fratture dello scafoide, le fratture dei metacarpi e delle falangi della mano. Il meccanismo patogenetico per tutte queste fratture è il trauma indiretto (cadute, urti), mentre per le ultime due anche trauma diretto con possibile interessamento del mantello cutaneo e delle parti molli (lesioni tendinee, capsulari, legamentose, maciullamenti, etc.). La sintomatologia presenta i segni generici delle fratture: dolore spontaneo accentuato alla pressione locale, tumefazione ed eventuale ecchimosi al polso e/o alla mano a seconda del tipo di frattura, impotenza funzionale.

Trattamento

La diagnosi è effettuata in sede di visita ortopedica specialistica attraverso la raccolta dell'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami radiografici. Il trattamento può essere incruento: nelle fratture in cui è coinvolto il radio si effettua una manovra correttiva (solitamente in narcosi) per la riduzione della frattura e ripristino dei normali angoli di inclinazione della superficie articolare distale del radio, e successivo periodo di immobilizzazione in gesso per 30-35 giorni. Anche per le fratture di scafoide è consigliata l’immobilizzazione in gesso, controllandone radiograficamente l’evoluzione dei processi riparativi, fino a consolidazione conclusa (3 mesi). Nei casi di fratture instabili, scomposte o irriducibili è indicato il trattamento chirurgico di riduzione e sintesi.